摘要：目的:觀(guān)察分析改良后高危管道風(fēng)險評估表, 探討其在肝膽外科術(shù)后患者高危管道中非計劃性拔管預防中的應用效果。方法:選擇2014年6月2015年6月在醫院進(jìn)行肝膽外科手術(shù)治療的1165例患者為研究對象, 分為觀(guān)察組和對照組, 對照組患者使用普通高危管道風(fēng)險評估表, 觀(guān)察組采用改良后高危管道風(fēng)險評估表進(jìn)行風(fēng)險評估, 比較兩組患者的非計劃性拔管發(fā)生率。結果:使用改良后的高危管道風(fēng)險評估表, 觀(guān)察組患者的非計劃拔管發(fā)生率顯著(zhù)低于對照組 (P<0.05) 。結論:將改良表格應用于肝膽外科高危管道留置的患者, 有助于降低非計劃拔管發(fā)生率。

　　關(guān)鍵詞：風(fēng)險評估表; 肝膽外科; 非計劃拔管;

　　肝膽外科患者術(shù)后常常需要留置各種管道, 而由于患者有意或無(wú)意拔除、醫護人員操作不當意外脫出等原因容易導致導管滑脫, 稱(chēng)為非計劃拔管或意外拔管[1,2]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率達25%, 拔管風(fēng)險防范至關(guān)重要。風(fēng)險評估和監控是較為有效的風(fēng)險防范對策[3-5]。以醫院肝膽外科接受手術(shù)治療留置高危管道的1165例患者為研究對象, 對照組采用常規的高危管道風(fēng)險評估表進(jìn)行護理, 觀(guān)察組采用改良后高危管道風(fēng)險評估表針對性的細節管理, 并對兩組患者的護理效果進(jìn)行分析和比較。

　　1、資料

　　選擇2014年6月~2015年6月在醫院進(jìn)行肝膽外科的四類(lèi)手術(shù)治療的550例患者為對照組, 內鏡下逆行胰膽管造影 (引流或取石) 136例, 共發(fā)生10例高危管道拔管事件。10例高危管道拔管均存在防導管滑脫護理措施未有效落實(shí), 6例譫妄未評估到導致管道加固措施未落實(shí), 1例是患者術(shù)后煩躁、躁動(dòng)明顯, 術(shù)前家屬告知偶有言語(yǔ)異常, 但入院評估神志清, 在使用約束工具無(wú)效的情況下, 低年資護士未考慮到尋求醫生合作使用鎮靜藥物導致胰十二指腸術(shù)后鼻腸管拔脫。2例患者于內鏡下鼻膽管引流術(shù)術(shù)后輕度煩躁, 其中1例患者護士未落實(shí)約束, 只讓家屬注意防止拔管;1例患者只落實(shí)了約束帶, 未戴約束手套, 約束工具未達到效果拔管。醫院的高危管道風(fēng)險評估表只對高危管道風(fēng)險分值進(jìn)行了規定, 但護理措施沒(méi)有在表格中進(jìn)行體現, 雖然醫院和科室有防導管滑脫的相關(guān)護理措施, 但在得出評分后有些措施的落實(shí), 需要護理人員做出相應判斷后才會(huì )去做, 這種不確定性和多種因素有關(guān), 如護理人員的經(jīng)驗、當時(shí)的心情、工作忙碌等很多因素有關(guān), 尤其低年資護士經(jīng)驗缺乏, 這就導致不能準確根據患者情況落實(shí)正確措施防止非計劃拔管。

　　選擇2015年6月~2017年4月四類(lèi)手術(shù)治療的615例為觀(guān)察組, 運用了改良后的高危管道風(fēng)險評估表, 內鏡下逆行胰膽管造影 (引流或取石) 187例, 未發(fā)生1例高危管道拔管事件。

　　2、優(yōu)化高危管道風(fēng)險評估表的設計特點(diǎn)

　　風(fēng)險評估表建立在患者具體的風(fēng)險因素評估基礎上, 而采取的積極有效護理措施, 以降低患者術(shù)后非計劃拔管的發(fā)生率。此評估表進(jìn)行風(fēng)險評估的優(yōu)勢和作用在于: (1) 能有效評估患者的意識、依從性狀態(tài), 從而采取相應的對策降低非計劃拔管發(fā)生率。 (2) 能提高患者和患者家屬對胃管非計劃拔管風(fēng)險的認識, 從而提高其依從性和配合度。 (3) 有利于護士了解留置導管期間患者的具體情況, 提高護士的預測能力、質(zhì)量意識和安全意識。見(jiàn)表1。

　　風(fēng)險評估表建立在患者具體的風(fēng)險因素評估基礎上, 而采取積極有效的護理措施, 以降低患者術(shù)后非計劃拔管的發(fā)生率。此表對肝膽外科導致拔管的重要因素, 即譫妄的重點(diǎn)人群進(jìn)行羅列及相關(guān)措施規定, 杜絕了因為譫妄評估的困難引起的措施不落實(shí)導致的拔管, 也適合意識狀態(tài)評估為譫妄的患者, 但由于譫妄評估的困難, 2015年6月開(kāi)始用譫妄篩查表篩查了187例入院時(shí)神志清, 符合上訴條件的患者, 篩查到的例數只有23例, 不能絕對證明這些患者是否一定會(huì )發(fā)生譫妄, 只是根據文獻和臨床經(jīng)驗所得, 但也可以防患于未然。

表1 肝膽科高危管道風(fēng)險評估及護理措施表

　　2.1、高危導管拔管原因分析

　　對觀(guān)察組患者在常規護理的基礎上, 進(jìn)行導管護理風(fēng)險。評估導管護理風(fēng)險評估的關(guān)鍵內容, 包括以下幾個(gè)方面: (1) 對患者的具體情況進(jìn)行全面評估, 研究表明, 胃管非計劃拔管的危險因素包括患者因素和醫護因素兩大方面, 醫護人員需要就這兩大模塊進(jìn)行謹慎、細致的評估, 對容易出現非計劃拔管的高危患者采取更穩妥的固定方法, 必要時(shí)采用保護性約束。 (2) 醫護人員需要對患者和患者家屬進(jìn)行相關(guān)教育, 讓其認識到非計劃性拔管的危害, 提高患者的安全意識, 提高患者對臨床醫護工作的配合度。 (3) 院方需要加強對醫護人員導管固定技術(shù)的培訓工作, 提高護士的綜合素質(zhì)和責任心。術(shù)后加強巡視和觀(guān)察, 進(jìn)行胃管固定, 選擇有效的適當固定方法, 重視做好記錄工作并加強管理。根據研究結果, 觀(guān)察組患者胃管非計劃性拔管率為3.5%, 顯著(zhù)低于對照組患者的25.05% (P<0.05) 。

　　科室年輕護士較多, 缺乏工作經(jīng)驗, 對非計劃性拔管認識不足, 存在較多的安全隱患, 此表護士填寫(xiě)方便簡(jiǎn)單、易懂, 重點(diǎn)突出, 強調了對高危管道的風(fēng)險評估, 有護理措施的指導進(jìn)行正確的落實(shí), 能避免因年資、能力、工作經(jīng)驗導致護理措施落實(shí)不力, 在護理工作中能很好的延續使用。

　　量化評分加上護理措施的表格, 能讓護士明確更有依據對高危患者的家屬做好說(shuō)服解釋工作, 用科學(xué)合理的數據說(shuō)話(huà), 讓家屬理解我們對患者的約束是合理的、是必要的, 是對患者的保護。避免家屬認為患者神志正常不同意約束或護士不在時(shí)自行解開(kāi)約束帶導致患者拔管, 提高家屬對管道的依從性。

　　2.2、優(yōu)化高危管道風(fēng)險評估表的應用

　　患者入科后責任護士均應對高危管道進(jìn)行首次風(fēng)險評估并選擇相關(guān)護理措施落實(shí)、打鉤、記錄、簽名。有高危管道的患者其評分在交班本上記錄班班交接。評分在15分以下且神志清楚患者發(fā)生非計劃性拔管的風(fēng)險相對較低, 對此類(lèi)患者需要做好口頭宣教, 警示標識, 提高患者對管道的自護能力、導管常規固定、每2~4h巡視;評估分值大于15分、年齡大于70歲伴有黃疸、既往有腦梗塞病史的患者需加行導管加固, 鼻翼部及腹部管道科室均有加固的方法;意識單項評分大于3分除導管加固則還需行保護性約束, 約束帶和約束手套正確使用, 躁動(dòng)明顯請求醫生評估使用鎮靜劑的可能性, 請家屬理解簽署書(shū)面防管道拔脫宣教書(shū);每1~2h巡視。

　　對年齡大于70歲伴有黃疸、既往有腦梗塞病史的患者術(shù)前或術(shù)后均需行譫妄篩查, 以便能使護士重視并將相關(guān)癥狀和家屬溝通, 能確切發(fā)現問(wèn)題, 一旦譫妄確定則不單是導管加固, 還需選擇使用約束工具, 使用約束帶或約束手套需填寫(xiě)好約束告知書(shū)及巡視記錄。簽署防拔管書(shū)面告知書(shū), 取得患者家屬配合。

　　科室自行建立的防拔管書(shū)面告知書(shū)和管道風(fēng)險評估及護理措施表均夾入病歷, 責任護士明確分值, 并觀(guān)察措施落實(shí)是否妥當。

　　3、結語(yǔ)

　　此評估表進(jìn)行風(fēng)險評估的優(yōu)勢和作用在于: (1) 能有效評估患者的意識、依從性狀態(tài), 從而采取相應的對策降低非計劃拔管發(fā)生率。 (2) 能提高患者和患者家屬對胃管非計劃拔管風(fēng)險的認識, 從而提高其依從性和配合度。 (3) 有利于護士了解留置導管期間患者的具體情況, 提高護士的預測能力、質(zhì)量意識和安全意識。

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